Vad är ground glass förändringar lungor

På vykort tidsperiod äger covid-19, sjukdomen liksom orsakas från sars-cov-2-viruset, haft ett många massiv spridning samt inflytande vid vårt samhälle, vilket medfört både bekymmer samt nyfikenhet på grund av viruset. likt uppföljning mot tidigare produkt inom Läkartidningen angående klinisk foto samt behandling nära covid-19 [1] sammanfattar oss på denna plats detta aktuella kunskapsläget ifall radiologisk samt histologisk foto.

Båda modaliteter ger ögonblicksbilder, dock kunna bidra mot medvetande från patofysiologin samt kompletterar varandra genom för att ge delvis olika information.

Radiologisk bild

Covid-19 besitter vid datortomografi (DT) en mönster liksom skiljer åt den ifrån flera andra pulmonella infektioner, vilket förmå artikel vägledande nära anklagelse ifall covid-19 – utan för att ersätta polymeraskedjereaktion (PCR) likt alltjämt eftersträvas till bedömning [2].

maximalt utmärkande existerar den inom huvudsak perifera distributionen från förändringar, titta uppgifter 1. Distributionen korrelerar väl mot patofysiologin såsom tidigare beskrivits inom Läkartidningen [1] samt speglar sars-cov-2-virusets förmåga mot invasion från dem nedre luftvägarna.

Tidigt inom förloppet ses därför kallade »ground glass«-förändringar (opaka förändringar) såsom typiskt existerar perifera, subpleurala samt bilaterala [2-5].

titta Figur 1 på grund av exem­pel samt detaljer 2 på grund av terminologi. Perifert belägna ground glass-förändringar äger påvisats tillsammans med DT hos patienter redan innan symtom uppstått ifrån lungorna [6, 7].

Allteftersom sjukdomen fortskrider anas förtätningar perifert även vid lungröntgen. Lungröntgen besitter dock allmänt ett sämre sensitivitet [8], samt fynden existerar denna plats ej lika specifika. inom tidigt skede kunna förändringarna existera unilaterala på grund av för att senare (ofta 1/2–1 sju dagar efter symtomdebut [7, 9]) bli bilaterala, vilket på det sättet förmå bli indikativt till plats inom sjukdomsförloppet patienten befinner sig.

Senare inom förloppet (ofta 1–2 veckor efter symtomdebut [7, 9]) tätnar dessa ground glass-områden samt blir helt alternativt delvis konsoliderade.

dem ofta rundade konsolideringarna besitter karaktäristiska luftbronkogram. Dilatation från bronker existerar vanligt förekommande samt indikerar inslag från fibros, titta Figur 2. Histologiskt ses inom detta skede lucker fibros, vilken existerar potentiellt reversibel. Ofta framträder en perilobulärt mönster likt förmå liknas nära arkader vilket sträcker sig mot pleuran.

Mer sällan ses rundade ground glass-områden omgivna från ring- alternativt skärformad förtätning, sålunda kallade »reverse halo sign«. Dessa fynd liknar radiologiskt dem nära organiserande pneumoni [10-12], vilket äger uppmärksammats nära covid-19 från bland andra Wu et al [13], samt supportas även från den histologiska bilden [14]. Detta existerar lungans försök mot reparation genom profibrotiskt svar, tillsammans bildande från fibroblastpluggar inom alveolarrummen samt ibland fibroblastökning interstitiellt, vilket ytterligare försvårar syresättningen hos patienter.

Invasionen från dem nedre luftvägarna kunna inom dem svårare fallen inducera en hyperreaktivt immunologiskt svar (cytokinstorm) samt genom destruktion från alveolarväggen leda mot akut lungskada (ALI, acute lung injury) alternativt mot akut andningssviktsyndrom (ARDS, acute respiratory distress syndrome) [15-17].

vid DT ser man inom detta etapp ground glass-områden var detta framträder en överlagrande retikulärt mönster. dem sekundära lunglobuli blir då tänkbara för att avgränsa mot resultat från förtjockning från interlobulära septa samt ground glass inom parenkymet såsom avgränsas från dessa. Kombinationen från ground glass samt retikulärt mönster kallas »crazy paving« samt motsvaras radiologiskt samt histopatologiskt från diffus alveolär skada (DAD, diffuse alveolar damage) [18].

titta Figur 3 till modell vid DT-fynd nära tydlig sjukdom samt uppgifter 2 på grund av terminologi.

Histologisk bild

Kunskap ifall histologiska fynd inom lunga nära tidig fas alternativt enklare covid-19-sjukdom baseras vid en par asymtomatiska patienter liksom opererades på grund av lungcancer, samt var detta inom efterförloppet konstaterades för att covid-19 även förelegat [14].

Hos båda patienterna rapporterades ödem inom alveolarrummen, vilket typiskt existerar detta inledande tecknet likt existerar synligt inom vanligt ljusmikroskop.

Detta ödem uppstår genom ökad permeabilitet genom barriären från kapillärt endotel samt alveolärt epitel inom alveolarsepta samt motsvarar bilden från ground glass vid DT. detta syntes även inom båda fallen fokal fibrinutfällning inom alveolarrummen, inom typisktrundade formationer såsom fibrinpluggar. Mononukleära celler (lymfocyter samt monocyter/makrofager) rapporterades fokalt inom fibrinet.

Även inslag från enkel förtjockning från alveolarsepta tillsammans lindrig kronisk inflammation (företrädesvis lymfocyter) interstitiellt förekom.

Patientfallen visade enkel mot tydlig reaktiv hyperplasi från typ II-pneumocyter, vissa tillsammans med misstänkta virusinklusioner.

I en från fallen förekom fibroblastökning inom alveolarsepta samt fokala rundade formationer tillsammans med lucker fibroblast- samt kärlrik fibros inom alveolarrummen, sålunda kallade fibroblastpluggar.

Detta benämns mer precis organiserande pneumoni samt motsvarar granulationsvävnad (och konsolidering vid DT). Tillståndet representerar ett fibrotisk läkningsprocess såsom sannolikt ej ständigt uppstår nära infektioner. Normalförloppet inom senare skede existerar successiv resorption från den luckra fibrosen, dock angående detta ej sker således kommer kollagena fibrer för att bildas samt fibrosen kunna troligen ej längre tillbakabildas.

Enstaka multinukleära jätteceller rapporteras även inom covid-19-fallen, dock ingen granulombildning.

Jätteceller från histiocytär typ existerar, angående dem förekommer isolerade, en ospecifikt fynd samt ses nära en stort antal status, bland annat vissa virusinfektioner (till modell morbilli, adenovirus, herpes simplex, varicella zoster, sars-cov-1, respiratoriskt syncytialvirus samt Nipahvirus). till dem opererade patienterna framträda ej bilder vid jättecellerna, dock beskrivningen passar tillsammans med histiocytära jätteceller (se dock även nedan).

Lungvävnad ifrån patienter liksom avlidit inom seriös covid-19 besitter kunnat undersökas genom postmortala lungbiopsier [16, 19-21] alternativt obduktion [22-26].

Makroskopiskt besitter lungorna varit tunga samt »fasta« tillsammans ödem samt skummig vätska alternativt (i några fall) slem inom luftvägar samt blödning inom lungparenkymet, förekomst från perifera tromber/embolier samt serös pleuravätska [21, 25, 26].

Mikroskopiskt uppstår nära akut lungskada inledningsvis alveolärt ödem samt fibrinutfällningar. Uppkommer hyalina membran, vilka existerar kvarlevor från nekrotiskt epitel samt endotel samt fibrin (i mikroskopet strukturellt »glasartade«, härav termen hyalin), således definieras tillståndet vilket diffus alveolär skada.

Detta rapporteras inom dem flesta fall från seriös covid-19. Typiskt nära infektionen existerar även fläckvis kronisk inflammation (lymfocyter samt monocyter/makrofager), avlossat epitel, reaktiva typ II-pneumocyter (där misstänkta virusinklusioner ibland diskuterats) samt skivepitelmeta­plasi. Fokala blödningar besitter rapporterats inom vissa från covid-19-fallen, liksom cirkulatorisk stas samt fibrintromber inom arterioler [22, 23, 26].

Fokalt minimalt inslag från neutrofiler äger visats inom en par rapporter [26, 27], medan tydlig neutrofil infiltration, liksom nära sekundär bakteriell infektion, även förekommit [26]. Både histiocytära jätteceller inom alveolarrum samt jätteceller inom form eller gestalt från mega­karyocyter äger påvisats [22, 23].

Vid passage ifrån exsudativ (akut) mot proliferativ (reparativ/organiserande) fas tillkommer lucker fibros, vilket nära diffus alveolär skada kunna existera rundade formationer inom alveolarrummen (motsvarande organiserande pneumoni) alternativt mer oregelbundna formationer liksom även existerar interstitiellt alternativt subpleuralt belägna.

titta Figur 4 på grund av typiskt förlopp nära diffus alveolär skada oavsett orsak, vilket även förefaller passa tillsammans utvecklingen nära covid-19. såsom beskrivits ovan motsvaras detta radiologiskt från crazy paving. inom den proliferativa fasen besitter ödemet typiskt försvunnit, samt hyalina membran samt senare inflammation brukar även försvinna efter grabb (Figur 4).

Efter fullt utvecklad diffus alveolär skada resorberas sannolikt ej all fibros, utan delar förmå kvarstå tillsammans successiv förtätning (kollageninlagring). denna plats finns emellertid ännu inget underlag beträffande covid-19.

I ett fallserie rapporteras avsaknad från hyalina membran, dock fibrin inom lucker intraalveolär fibros, sålunda kal­lad akut fibrinös organiserande pneumoni [21], vilket existerar en sällsynt samt relativt nyligen definierat status tillsammans flera olika etiologier [28].

Utifrån dem presenterade fallen verkar detta nära covid-19, noggrann likt nära andra infektioner tillsammans med diffus alveolär skada, artikel vanligt tillsammans med varierande stadier inom olika områden inom lungorna.

Vissa områden visar ödem samt hyalina membran medan andra visar fibros, samt motsvarande variation ses även radiologiskt.

Fallrapport

Hittills äger ett fåtal personer tillsammans covid-19 obducerats inom sjukvården. oss visar upp på denna plats patologin ifrån en fall ifrån Rättsmedicinalverket (med medgivande ifrån anhöriga).

Den avlidna plats enstaka 31-årig kvinna tillsammans möglich riskfaktorer inom struktur från juvenil artrit tillsammans med immunsuppressiv behandling, tablettbehandlad hypertoni samt obesitas. numeriskt värde månader före insjuknandet behandlades denna tillsammans med antikoagulantia till djup ventrombos inom vänster underben.

denna dog inom hemmet (varför ingen radiologisk foto finns på grund av jämförelse) efter drygt 10 dagars förlopp tillsammans hosta, andnöd samt förhöjd kroppstemperatur.

Makroskopiskt fanns lungorna ödematösa, tunga samt »fasta« tillsammans enstaka grovkullrig yta. inom trakea samt bronker sågs rikligt tillsammans med skummig rödrosa vätska. Pleura fanns glatt samt glansig samt innehöll 30 ml genomskinlig rödrosa vätska vid vardera blad. inom perikardiet fanns 50 ml genomskinlig rödrosa vätska.

allmänt noterades koagulerat blod inom merparten från stora blodkärl.

Mikroskopiskt sågs en varierande samt relativt enkel inslag från ödem (Figur 5A) samt utbredda hyalina membran inom samtliga undersökta vävnadsbitar ifrån dem olika lungloberna (Figur 5B–C). detta fanns även fibrinpluggar inom alveolarrummen (Figur 5D) samt diffust utspridda alveolarmakrofager, varav ett sektion atypiska.

detta fanns rikligt tillsammans reaktiva epitelceller (Figur 5E) dock inga tydliga virusinklusioner. Vidare sågs cirkulatorisk stas (synligt inom Figur 5A–G) samt utsvämning från erytrocyter inom parenkymet (Figur 5E–F), dock ingen järninlagring (som brukar ses inom 2–3 dagar ifrån för att blödning uppstått). vid flera ställen sågs enstaka små flerkärniga celler inom kapillärlumen förenliga tillsammans med megakaryocyter (Figur 5F), dock inga histiocytära jätteceller inom alveolarrummen.

Inga säkra mikroembolier kunde detekteras. detta fanns ett generell gles monocytär inflammation, dock ingen signifikant akut inflammation inom lungparenkymet likt nära samtidig bakteriell infektion (endast enstaka neutrofiler vid något ställe). ingen inflammation inom bronker alternativt bronkioler sågs, samt endast något enstaka många litet plats tillsammans med tillkomst från fibroblaster (Figur 5G) dock ingen utbredd fibrosbildning.

Fynden motsvarar solens tid 2–3 inom Figur 4 samt visar vid en fulminant förlopp tillsammans med utbredd undergång från lungparenkymet utan indikator mot organisation/reparativ respons.

Sammanfattning samt framtiden

Vi äger på denna plats sammanfattat nuvarande kunskapsläge avseende radiologiska samt histologiska fynd samt korrelationen mellan dessa.

Detta kunna öka förståelsen till tolkning från olika bildfynd, inklusive vilket dessa är kapabel stå till histologiskt samt hur dem indikerar fanns inom processen från lungskada samt läkning patienten befinner sig.

Genom denna ökade medvetande kunna bildfynd enklare klassificeras såsom typiska, ospecifika respektive atypiska på grund av manifestation från covid-19.

Kliniskt besitter enstaka ökad tendens till tromboembo­liska händelser noterats tillsammans med ökad frekvens från lungembolier, ischemisk stroke samt eventuell förekomst från mikroembolisering.

Detta röner forskningsmässigt ökad uppmärksamhet samt påverkar handläggningen från denna patientgrupp. Bland andningspåverkade covid-19-patienter liksom genomgått DT-undersökning tillsammans med intravenösa kontrastmedel besitter förekomst från lungartärembolier påvisats hos 23 andel [29], varför man nära DT bör fundera bildtagning inom enstaka kontrastfas likt möjliggör granskning från lungartärerna.

Histologiskt förefaller lungreaktionsmönstret nära seriös covid-19 artikel närmast identiskt tillsammans andra orsaker mot diffus alveolär skada.

Variation inom förekomst, omfattning samt utbredning från olika fynd, liksom korrelation mot kliniskt förlopp samt olika riskfaktorer, existerar från nyfikenhet bland annat då flera publicerade fall, inklusive detta ovan beskrivna, besitter demonstrerat fulminant diffus alveolär skada tillsammans med relativt många hyalina membran medan andra demonstrerat erhålla alternativt inga hyalina membran.

Förekomst från multinukleära jätteceller existerar relativt ovanlig, medan mängd alternativt typ från inflammatoriska celler (mest histiocyter/makrofager samt CD4-positiva T-lymfocyter) ej verkar skilja sig åt mellan covid-19 samt ytterligare virusorsakad diffus alveolär skada.

Vidare existerar rapporterad förekomst från inflammation inom små flaska [30], neutrofilers eventuella roll inom sjukdomsförloppet [27] samt om detta finns enstaka koppling mellan histologisk foto samt kvantiteten cytokiner (som kunna existera grundlig nära covid-19 [31, 32]) forskningsmässigt intressant.

Vävnadsbaserade undersökningar existerar från potentiellt stort värde till förbättrad medvetande från covid-19 utöver ljusmikroskopiska fynd, mot modell genom molekylära undersökningsmetoder.

Förhoppningsvis förmå ökad resurs mot skyddsutrustning leda mot för att fler obduktioner genomförs samt förutsättningar till vävnadsbaserad undersökning optimeras genom en utökat nationellt samarbete.

Läkartidningen. 2020,117:20086

Läkartidningen 25-27/2020

Lakartidningen.se